DOI:
https://doi.org/10.56712/latam.v6i1.3364=
Dengue severo y shock hipovolémico: un enfoque avanzado par=
a su
identificación y manejo en pacientes críticos
Severe dengue=
and
hypovolemic shock: an advanced approach to identification and management in
critically patients
Francisco Javier Córdova Loor
https://orcid.org/0000-0002-3821-569
Hospital IESS
Babahoyo
Babahoyo - Ecua=
dor
Mario Orbea Guerrero
https://orcid.org/0009-0001-2844-9235
Universidad de
Guayaquil
Guayaquil, Ecua=
dor
Ángel Orlando Díaz Pincay=
ang.nk71@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-4054-5078
Universidad
Samborond&oacut=
e;n
– Ecuador
Welky Colamarco Navas <= o:p>
https://orcid.org/0009-0006-9772-3652
Hospital de
Especialidades de la Ciudad
Guayaquil ̵=
1;
Ecuador
Nataly del Cisne Montoya Lara
https://orcid.org/0009-0000-7021-4168
Hospital Isidro
Ayora
Loja –
Ecuador
Artículo recibido: 14 de enero de 2025. Aceptado para
publicación: 28 de enero de 2025.
Conflictos de
Interés: Ninguno que declarar.
Resumen
El
Dengue severo con shock hipovolémico constituye uno de los mayores
desafíos en la atención de pacientes críticos debido a=
su
alta tasa de complicaciones y mortalidad. Su presentación se caracte=
riza
por extravasación capilar, hipovolemia y alteraciones de la
coagulación, que pueden precipitar un deterioro hemodinámico
brusco. El reconocimiento temprano de signos de alarma —como
hipotensión, taquicardia persistente, llenado capilar lento, hematoc=
rito
elevado y trombocitopenia— resulta crucial para instaurar intervencio=
nes
oportunas. La monitorización intensiva se basa en la medición
continua de la presión arterial, la oximetría de pulso y la
evaluación regular de signos de hipoperfusión, apoyada por
métodos invasivos como la línea arterial y el catéter
venoso central cuando los recursos lo permiten. La reposición de flu=
idos
es el pilar inicial del tratamiento y debe personalizarse cuidadosamente,
vigilando la evolución clínica, la diuresis y parámetr=
os
de laboratorio para evitar hipovolemia residual o sobrecarga de
líquidos. En situaciones de respuesta inadecuada a la expansió=
;n
volumétrica, el empleo de vasopresores, particularmente norepinefrin=
a,
resulta indispensable para mantener la perfusión tisular adecuada y
prevenir el fallo multiorgánico. La corrección de
coagulopatías es igualmente prioritaria, requiriendo un uso racional=
de
hemoderivados en función de la presencia o el riesgo de hemorragias.=
Por
otra parte, el soporte ventilatorio se implementa en casos de insuficiencia
respiratoria o deterioro del estado neurológico. El abordaje
multidisciplinario, que integra a intensivistas, infec=
tólogos
y personal de enfermería, refuerza la vigilancia continua y la aplic=
ación
uniforme de protocolos. Con esta estrategia coordinada, es posible mejorar =
los
desenlaces clínicos y disminuir la morbimortalidad asociada al Dengue
severo con shock hipovolémico.
Palabras clave: dengue, shock, hipovolémico,
fluidoterapia, coagulopatía
Abstract
Severe Dengue with hypovolemic shock poses one of the greatest
challenges in critical care due to its high morbidity and mortality rates. =
This
condition is characterized by pronounced capillary leakage, intravascular
volume depletion, and coagulopathy, which can precipitate rapid hemodynamic
deterioration. Early recognition of warning signs—such as persistent
hypotension, tachycardia, elevated hematocrit, and marked
thrombocytopenia—is essential to initiate timely interventions. Inten=
sive
monitoring involves continuous assessment of blood pressure and oxygen
saturation, alongside frequent evaluation of perfusion markers, supported by
invasive tools such as an arterial line or central venous catheter where
available. Fluid resuscitation is the cornerstone of management and must be
carefully tailored to the patient’s clinical status and laboratory
values, balancing the risk of under-resuscitation against fluid overload. In
cases where fluid therapy alone proves insufficient to restore hemodynamic =
stability,
vasopressors—particularly norepinephrine—are crucial to maintain
adequate tissue perfusion and prevent multiorgan failure. Coagulopathy
correction through targeted use of blood products is equally critical to re=
duce
bleeding complications. Ventilatory support is employed for patients with
respiratory failure or neurologic compromise. A coordinated, multidisciplin=
ary
approach that includes intensivists, infectious disease specialists, and
skilled nursing staff enhances continuous surveillance and consistent
application of treatment protocols, ultimately improving patient outcomes in
severe Dengue complicated by hypovolemic shock.
Keywords: dengue, shock,
hypovolemia, fluid therapy, coagulopathy
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Todo el contenido de LATAM
Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, publicado en es=
te
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Cómo citar: Córdova Loor, F. J=
.,
Orbea Guerrero, M., Díaz Pincay, Ángel O., Colamarco
Navas , W., & Montoya Lara, N. del C. (2025).
Dengue severo y shock hipovolémico: un enfoque avanzado para su
identificación y manejo en pacientes críticos. LATAM Revista Latinoamericana de Cienc=
ias
Sociales y Humanidades 6 (1), 613 – 624. https://doi.org/10.56712/
INTRODUCCIÓN
El Dengue es una enfermedad viral transmitida por mosquitos del
género Aedes, prevalente en regiones tropicales y subtropicales,
especialmente en América Latina y el Sudeste Asiático (Vallejo
& Ortiz, 2023). En los últimos años, diversos factores
—como el crecimiento poblacional, la urbanización desordenada =
y el
cambio climático— han contribuido al aumento sostenido de caso=
s en
países como Ecuador (Ministerio de Salud Pública del Ecuador =
[MSP], 2022). Aunque la mayoría de los pacientes
cursan con manifestaciones leves o moderadas, un porcentaje significativo
evoluciona a cuadros graves, caracterizados por extravasación capila=
r,
disfunción endotelial y coagulopatía, culminando en shock
hipovolémico (Walker, Johnson & García, 2022).
La fisiopatología subyacente implica la interacción de
múltiples procesos inflamatorios e inmunológicos que desencad=
enan
liberación de citocinas, aumento de la permeabilidad vascular y
trastornos de la coagulación (Liang, Cho=
&
Wen, 2023). Estos cambios precipitan la
disminución del volumen intravascular y, frecuentemente, un deterioro
multiorgánico. Desde el punto de vista clínico, el Dengue sev=
ero
con shock hipovolémico se caracteriza por hipotensión persist=
ente,
taquicardia, llenado capilar lento, aumento del hematocrito y trombocitopen=
ia
notable. Este escenario demanda una atención intensiva, en la cual la
monitorización continua de signos vitales y la evaluación
rigurosa de parámetros hemodinámicos resultan esenciales para
identificar tempranamente la progresión a estados críticos
(Chávez, Torres & Paredes, 2021).
En la práctica clínica, el manejo del Dengue severo se
centra en la reposición oportuna de fluidos, la corrección de=
las
alteraciones de la coagulación y el uso de vasopresores cuando la
expansión volumétrica no es suficiente para recuperar la
estabilidad hemodinámica. Además, las estrategias de vigilanc=
ia
clínica abarcan la detección precoz de posibles complicacione=
s,
como el síndrome de fuga capilar masivo, la disfunción
hepática y las hemorragias graves. Cabe destacar que el cuidado
multidisciplinario, en el que participan intensivistas, infectólogos,
enfermería especializada y demás profesionales, ha demostrado
mejorar significativamente los desenlaces de estos pacientes (Vallejo &
Ortiz, 2023).
El presente artículo aborda los aspectos más relevant=
es
sobre la evolución hacia el Dengue severo con shock hipovolém=
ico
y su abordaje en la Unidad de Cuidados Intensivos, tomando en cuenta las im=
plicaciones
epidemiológicas, fisiopatológicas y terapéuticas. A su
vez, se busca proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia reciente=
que
orienten la práctica clínica en entornos con recursos limitad=
os,
con el objetivo de reducir la morbimortalidad asociada a esta enfermedad en
constante expansión (MSP, 2022).
DESARROLLO
Presentación del Caso
Varón de 56 años, con antecedentes personales de diab=
etes
mellitus tipo 2 (en tratamiento oral con metformina), hipertensión
arterial (bajo esquema combinado de un IECA y un
diurético tiazídico), dermatitis atópica desde la
adolescencia y consumo social de alcohol y tabaco. Refirió haber
presentado, desde hacía seis días, fiebre alta intermitente
(39-40 °C), acompañada de cefalea retroorbi=
taria,
mialgias intensas en miembros superiores e inferiores y artralgias que le
dificultan la movilidad. Asimismo, describió náuseas y
vómitos persistentes que se intensificaron a partir del tercer
día, llegando a comprometer su ingesta hídrica y alimentaria.=
En esta fase inicial, el paciente acudió a un centro de
atención primaria, donde recibió hidratación oral y
antipiréticos. Sin embargo, la evolución fue tórpida, =
con
aparición de dolor abdominal atípico, localizado
predominantemente en el hipocondrio derecho, y un aumento progresivo del
malestar general. Su familia también notó cambios sutiles en =
su
conducta, como confusión leve y tendencia al sueño excesivo, =
lo
que encendió las alarmas para una reconsulta.
Adicionalmente, refirió disnea leve al subir escaleras o caminar dis=
tancias
cortas, algo inusual según su historial.
Al arribar al servicio de emergencias de nuestro hospital, el examen
físico evidenció signos de hipoperfusión: taquicardia =
(FC:
120 lpm), hipotensión arterial (PA: 85/50 mmHg), relleno =
capilar
mayor de 3 segundos y extremidades frías. El paciente lucía
diaforético, con mucosas secas y un nivel de conciencia levemente
disminuido (Escala de Glasgow de 14/15). Los laboratorios iniciales mostrar=
on
un hematocrito elevado (50%, frente a su valor basal de 42%), recuento
plaquetario de 40.000/µL, leucopenia (2.800/µL) y transaminasas
moderadamente elevadas (AST 320 U/L, ALT 290 U/L), lo cual orientó h=
acia
un probable Dengue severo. La prolongación moderada del tiempo de
protrombina (TP: 17 s) y del tiempo de trombopl=
astina
parcial (TTP: 42 s) sugería un inicio de
coagulopatía. Una radiografía de tórax evidenció=
; un
discreto derrame pleural bilateral, mientras que la ecografía abdomi=
nal
detectó líquido libre en la cavidad peritoneal. Con estos
hallazgos, se estimó un APACHE II de 22 y un SO=
FA
de 8, lo que indicaba una alta gravedad y necesidad de manejo intensivo
inmediato.
Diagnóstico Inicial y Manejo en =
UCI
Ante la sospecha de Dengue severo con shock hipovolémico, el
paciente fue ingresado de urgencia a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)=
. A
su llegada, presentaba taquicardia sostenida, hipotensión refractari=
a a
la hidratación oral inicial, signos de perfusión deficiente
(llenado capilar lento, piel moteada) y un deterioro paulatino del sensorio=
. Se
inició de inmediato la reposición hídrica con bolos de
cristaloides isotónicos (solución salina 0,9%) para intentar
restaurar el volumen intravascular. El gasto urinario se monitorea
estrictamente, estableciendo como objetivo una diuresis de al menos 0,5
Pese a una reposición inicial de 20 mL<=
/span>/kg
de cristaloides, la presión arterial media (PAM=
)
continuó < 65 mmHg, por lo que se
instauró soporte vasoactivo con norepinefrina, titulando progresivam=
ente
la dosis según la respuesta del paciente. Con la finalidad de evitar
lesiones isquémicas en órganos blancos, se colocó un
catéter venoso central para una monitorización más exa=
cta
de la presión venosa central (PVC) y la administración segura=
de
fármacos vasoactivos. En paralelo, se iniciaron medidas de profilaxis
gastrointestinal con omeprazol intravenoso, dado el riesgo elevado de sangr=
ado
digestivo en el contexto de coagulopatía y estrés
fisiológico.
Durante la segunda noche en UCI, la situación respiratoria se
deterioró bruscamente: el paciente presenta taquipnea (FR > 35 rp=
m),
hipoxemia con PaO2/FiO2
< 200 y signos de esfuerzo respiratorio (uso de músculos accesori=
os,
disociación toracoabdominal). Ante la sospecha de daño pulmon=
ar
incipiente —posiblemente relacionado con la fuga capilar y el derrame
pleural—, se decidió proceder a la intubación orotraque=
al y
establecer una ventilación mecánica invasiva (VMI)
en modalidad volumen controlado. Para lograr una adecuada sincronía =
con
el ventilador y controlar la agitación, se ajustó la
sedación endovenosa (midazolam/fentanilo) según protocolos
internos, evitando depresiones cardiovasculares adicionales.
El curso de la coagulopatía y la trombocitopenia oblig&oacut=
e; a
transfundir plaquetas cuando el recuento descendió por debajo de
20.000/µL y a administrar plasma fresco congelado (PFC)
para corregir la prolongación significativa del TP
y TTP, especialmente en presencia de sangrados =
mucosos
leves. Además, se implementó un control metabólico
estricto de la glucemia, tomando en cuenta la diabetes mellitus. En este
sentido, se intensificó el régimen hipoglucemiante con insuli=
na
endovenosa si los valores superaban 180 mg/dL,
siguiendo un protocolo escalonado para minimizar la hiperglucemia asociada =
al
estrés.
Simultáneamente, se descartaron causas infecciosas alternas =
como
Chikungunya, leptospirosis, fiebre tifoidea u o=
tra
sepsis bacteriana mediante hemocultivos seriados y pruebas serológic=
as,
las cuales resultaron negativas. La coinfección con virus emergentes
(Zika, COVID-19) también se excluyó con base en PCR
específicas y la ausencia de manifestaciones sugestivas. Un equipo
multidisciplinario —compuesto por intensivistas, infectólogos,
personal de enfermería especializada y nutricionistas—
coordinó las intervenciones diarias, evaluando la necesidad de manio=
bras
de protección pulmonar, ajuste de fluidos y soporte nutricional, ya =
que
el paciente mostraba baja tolerancia digestiva por los vómitos
persistentes y el uso de sedación endovenosa.
Este abordaje permitió estabilizar progresivamente los
parámetros vitales, aunque el paciente atravesó una fase
crítica entre los días 4 y 6 de hospitalización, en la=
que
se requirieron varias transfusiones de hemoderivados y ajustes frecuentes e=
n la
administración de vasopresores. Aun así, la monitorizaci&oacu=
te;n
intensiva y la optimización del soporte vital fueron determinantes p=
ara
contener la evolución del shock y las complicaciones relacionadas co=
n la
hipovolemia y la fuga capilar masiva.
El desglose de la evolución de los laboratorios, el uso de
hemoderivados, y el desenlace clínico se detalla en las secciones
posteriores, subrayando la importancia de la detección precoz de des=
compensaciones,
la reposición hídrica calibrada, el soporte ventilatorio opor=
tuno
y el seguimiento continuo de la coagulación como ejes fundamentales =
para
lograr un desenlace favorable en casos de Dengue severo con shock hipovol&e=
acute;mico.
Evolución de Laboratorios y Uso =
de
Hemoderivados
A continuación, se muestran los valores más relevante=
s en
los días clave de hospitalización, Tabla 1 (valores de refere=
ncia
entre paréntesis):
Tabla 1
Evolución de Laboratorios y Uso =
de
Hemoderivados
![3D"Interfaz](3D"0057_CordovaLoor__archivos/image004.gif")
Día 2 (ingreso a UCI): Marcada trombocitopenia (40 x10^3/µL) y signos de coagulopatía (TP 17 s, TTP 42 s).
Día 4 (fase crítica): empeoramiento de la trombocitopenia (2=
5 x10^3/µL) y requerimiento de soporte respirator=
io con
VMI. Se intensifica la terapia con hemoderivado=
s.
Día 6 (inicio de mejoría)=
: Aumento gradual de plaquetas (55 x10^3/µL) y descenso de transaminasas. Se inici=
an
pruebas de decremento en la dosis de vasopresores.
Día 8 (estabilización): PaO2/FiO2 mejora a 300, permitiendo reducir la sedaci&oacu=
te;n y
ajustar parámetros ventilatorios. Plaquetas en 80 x10^3/µL
y coagulación menos alterada.
Día 10 (pre-alta UCI):
Normalización progresiva de las transaminasas, recuperación de
plaquetas a 120 x10^3/µL y PaO2/FiO2 alrededor de 350, lo que facilita planificar la
extubación (Gráfico 1).
Gráfico 1
Evolución por días de los
parámetros claves del paciente con infección por Dengue
![](3D"0057_CordovaLoor__archivos/image006.gif")
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La evolución clínica de este paciente con Dengue seve=
ro y
shock hipovolémico pone en evidencia la complejidad y gravedad de la
enfermedad, sobre todo en presencia de comorbilidades como la diabetes e
hipertensión. Los hallazgos clínicos y de laboratorio obtenid=
os a
lo largo de su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) mostraron=
una
correlación directa con lo descrito en la literatura reciente,
reflejando la importancia de la detección temprana de signos de alar=
ma,
la implementación de soporte hemodinámico y la
monitorización estricta de la coagulación. En el contexto de =
la
serie de casos locales, este paciente coincidió con el perfil de
gravedad señalado por Vallejo y Ortiz (2023), donde el manejo intens=
ivo
y multidisciplinario resulta determinante para disminuir la mortalidad
asociada.
En primera instancia, los parámetros hemodinámicos
evidenciaron una hipotensión marcada, con Presión Arterial Me=
dia
(PAM) consistentemente inferior a 65 mmHg durante las primeras 48-72 horas, pese a la
reposición agresiva de fluidos. Esta situación se vio reforza=
da
por la necesidad de vasopresores (norepinefrina), cuya dosis alcanzó=
picos
elevados durante el cuarto día de ingreso. Estudios como el de Walke=
r et
al. (2022) sugieren que la duración del uso de vasopresores en Dengue
severo suele prolongarse de tres a cinco días, en tanto existan
complicaciones como la extravasación capilar y la
hemoconcentración severa. En el paciente analizado, la asociaci&oacu=
te;n
de diabetes y disfunción endotelial pudo haber contribuido al retard=
o en
la respuesta terapéutica, prolongando la dependencia de soporte
vasoactivo hasta completar el séptimo día. (Gráfico 2)=
.
Gráfico 2
Parámetros hemodinámicos =
del
paciente durante su hospitalización
![3D"Imagen](3D"0057_CordovaLoor__archivos/image008.gif")
Respecto a los hallazgos de laboratorio, la trombocitopenia severa
(plaquetas < 50.000/µL) fue un marcador crítico para predec=
ir
el desenlace y programar transfusiones oportunas. El recuento plaquetario
alcanzó su punto más bajo (25.000/µL) durante el cuarto
día, coincidiendo con la fase de mayor riesgo hemorrágico y la
necesidad de administrar hemoderivados para frenar complicaciones. En
concordancia con lo reportado por Chávez et al. (2021), la presencia=
de
coagulopatía, reflejada en el aumento del TP y
TTP, se revirtió progresivamente conforme
mejoraba la hemodinamia y el paciente recibía plasma fresco congelad=
o (PFC) de manera selectiva. Por su parte, los picos de
transaminasas (AST y ALT) evidenciaron un daño hepático de
moderado a severo, el cual revirtió de forma paulatina a partir del
sexto día, en paralelo a la reducción de la respuesta
inflamatoria sistémica. Liang et al. (20=
23)
sugieren que este patrón de elevación y disminución de
enzimas hepáticas constituye un indicador de la respuesta inmune-end=
otelial
en Dengue, especialmente cuando se vincula con edemas en cavidades serosas y
disfunción multiorgánica incipiente. (Gráfico 3).
Gráfico 3
Evolución de Laboratorios
(Plaquetas, AST y TP) durante su periodo de
hospitalización
![](3D"0057_CordovaLoor__archivos/image010.gif")
Un elemento para resaltar fue el soporte respiratorio, que se hizo
imprescindible ante la insuficiencia respiratoria aguda manifestada en el
cuarto día de hospitalización, con un Pa=
O2/FiO2 cercano a 200 mmHg y=
signos
de fatiga muscular. La intubación orotraqueal y el inicio de
ventilación mecánica invasiva (VMI)
resultaron fundamentales para asegurar la oxigenación adecuada y mit=
igar
el riesgo de fallo multiorgánico. El destete ventilatorio se
logró hacia el día 10, coincidiendo con un PaO2/FiO2 superior a 350 mmHg =
y una
marcada disminución de la respuesta inflamatoria. En la
casuística ecuatoriana revisada por Vallejo y Ortiz (2023), entre un=
20%
y 30% de los casos de Dengue severo con shock hipovolémico requieren=
VMI, si bien la tasa de complicaciones cardiorrespira=
torias
puede aumentar en pacientes con hipertensión no controlada.
(Gráfico 4).
Gráfico 4
Evolución del Soporte Respirator=
io (PaO2/FiO2)
![3D"Imagen](3D"0057_CordovaLoor__archivos/image012.gif")
Finalmente, en cuanto a la mortalidad y el tiempo de estancia, el
paciente presentó un índice de severidad muy alto al ingreso
(APACHE II de 22, SOFA de 8), que se asocia a
desenlaces desfavorables en cerca del 30% de los casos, según regist=
ros
institucionales y referentes internacionales (Walker et al., 2022). Sin
embargo, el abordaje intensivo y multidisciplinario permitió estabil=
izar
los parámetros clave, de tal manera que el paciente egresó de=
la
UCI en el día 12, con una evolución favorable y sin secuelas
orgánicas aparentes. (Tabla 2).
Tabla 2
Tiempo de Estancia, Mortalidad y Escala=
s de
Gravedad, en esta tabla se comparan los días totales en UCI, los val=
ores
de APACHE II, SOFA inicial y la condició=
n de
egreso
![3D"Interfaz](3D"0057_CordovaLoor__archivos/image014.jpg")
El caso refuerza la necesidad de implementar protocolos sóli=
dos
de reanimación hídrica, reposición de hemoderivados,
control metabólico y soporte ventilatorio oportuno. A su vez, estos
resultados posibilitan la comparación con otros centros a trav&eacut=
e;s
de cuadros o tablas comparativas, donde se incluyan indicadores como dosis
máxima de norepinefrina, duración total de ventilación
mecánica, número de transfusiones plaquetarias y días =
de
estancia en UCI. La estandarización de estas variables resultar&iacu=
te;a
valiosa para la creación de estudios multicéntricos que
enriquezcan la evidencia sobre el manejo integral del Dengue severo y
contribuyan a reducir su mortalidad a nivel regional.
CONCLUSIÓN
El caso analizado demuestra la alta complejidad y severidad del Den=
gue
con shock hipovolémico, sobre todo en pacientes con comorbilidades c=
omo
diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedades cróni=
cas
de base. Desde la perspectiva de la Unidad de Cuidados Intensivos, se const=
ata
que la identificación oportuna de signos de alarma —trombocito=
penia
severa, extravasación capilar, coagulopatía y deterioro
hemodinámico— resulta esencial para iniciar rápidamente=
la
reanimación hídrica y el soporte vasoactivo. El deterioro
respiratorio que acompañó la evolución, con necesidad =
de
ventilación mecánica invasiva, subraya el carácter
sistémico de la enfermedad y la importancia de una monitorizaci&oacu=
te;n
avanzada de la oxigenación.
La experiencia clínica refuerza la relevancia de un abordaje
multidisciplinario que incluya intensivistas, infect&o=
acute;logos
y personal de enfermería especializada, sumado a protocolos claros de
uso de hemoderivados para atender las alteraciones plaquetarias y de la
coagulación. La estabilización hemodinámica y
metabólica —con atención especial al control estricto d=
e la
glucemia en diabéticos— se perfila como un pilar
terapéutico para reducir complicaciones y mejorar el pronósti=
co.
Además, la corrección progresiva de disfunciones
orgánicas, evidenciada por la recuperación de plaquetas, el
descenso de transaminasas y la mejoría en la relación PaO2/FiO2, confirma que la
estrategia de soporte integral minimiza la morbimortalidad incluso en
escenarios críticos.
En suma, este caso refleja la necesidad de guías locales e
institucionales que estandarice la atención del Dengue severo y prom=
uevan
la recopilación sistemática de datos para facilitar la
comparación multicéntrica. Se concluye que la detección
temprana, la reposición de fluidos calibrada, el monitoreo continuo =
y la
intervención multidisciplinaria constituyen los pilares esenciales p=
ara
un desenlace favorable, siendo igualmente crucial la pronta
identificación de factores de riesgo adicionales que potencialicen el
curso grave de la enfermedad.
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