DOI: https://doi.org/10.56712/latam.v6i1.3362
Técnica quirúrgica del glomus
carotídeo con bisturí armónico
Surgical
technique of the carotid glomus with harmonic scalpel
Carlos Páez Recalde
drcarlosramiropaez@outlook.com
https://orcid.org/0009-0004-6502-1416
Clínica
Pasteur
Quito –
Ecuador
Cristian Cumba Arm=
endariz
https://orcid.org/0000-0002-6101-1542
Clínica
Pasteur
Quito –
Ecuador
Emily Sáenz Venegas
https://orcid.org/0009-0001-3470-4597
Clínica
Pasteur
Quito –
Ecuador
Thaiz Páez Salgado
https://orcid.org/0009-0008-1001-5579
Universidad de =
las
Américas
Quito –
Ecuador
Camila Páez Salgado
Camilapaezsalgado3@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0003-6526-9932
Universidad de =
las
Américas
Quito –
Ecuador
Artículo
recibido: 14 de enero de 2025. Aceptado para publicación: 28 de ener=
o de
2025.
Conflictos de
Interés: Ninguno que declarar.
Resumen
El
estudio se enfocó en investigar la seguridad del uso del bistur&iacu=
te;
armónico en la glomectomia carotidea
además de describir la técnica quirúrgica en este tipo=
de
intervenciones, que es la que ofrece una curación definitiva en este
tipo de patologías. Este procedimiento con el uso de bisturí
armónico aporta a disminuir el tiempo de intervención, mejora=
la
seguridad de la resección, disminuye las dificultades técnica=
s y
reduce significativamente el riesgo de complicaciones en el trans y
posquirúrgico inmediato; esta última variable valorada de for=
ma
objetiva con la escala de complicaciones de Clavien-Di=
ndo.
La glomectomía carotídea con
bisturí armónico se constituye así en un proceso segur=
o,
fácil y con pocas complicaciones. En Ecuador, el uso de esta herrami=
enta
ha cobrado mayor protagonismo a lo largo de los años, a medida que se
evidencian avances tecnológicos en torno a los procedimientos
quirúrgicos en la disciplina de cabeza y cuello y en la cirugí=
;a
general.
Palabras clave: glomus
carotídeo, bisturí armónico, cirugía, cabeza y
cuello
Abstract
The study focused on investigating the safety of the use of the harm=
onic
scalpel in carotid glomectomy in addition to describing the surgical techni=
que
in this type of intervention, which is what offers a definitive cure in this
type of pathology. This procedure with the use of a harmonic scalpel
contributes to reducing the intervention time, improves the safety of the
resection, reduces technical difficulties and significantly reduces the ris=
k of
complications in the immediate trans and post-surgery; this last variable
objectively assessed with the Clavien-Dindo
complications scale. Carotid glomectomy with a harmonic scalpel is thus a s=
afe,
easy process with few complications. In Ecuador, the use of this tool has
gained greater prominence over the years, as technological advances are evi=
dent
around surgical procedures in the head and neck discipline and in general
surgery.
Keywords: carotid glomus,
harmonic scalpel, surgery, head and neck
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te
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<=
o:p>
Cómo citar: P=
áez
Recalde , C., Cumba Armenda=
riz
, C., Sáenz Venegas , E., Páez Salgado , T., & Páez
Salgado , C. (2025). Técnica quirúrgica del glomus
carotídeo con bisturí armónico. LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades 6 =
(1),
590 – 601. https://doi.org/10.56712/latam.v6i1.3=
362
INTRODUCCIÓN
Los glomus
carotídeos son tumores benignos inusuales hiper=
vascularizados
que por lo general crecen a nivel del bulbo carotídeo, localizado en=
la
capa adventicia de la superficie posterior de la carótida comú=
;n,
a nivel de su bifurcación. Entre las características destacan=
la
forma ovalada, el tamaño de 1 mm a 5 mm y el peso que está
determinado en función de la cantidad de celularidad y que oscila en=
tre
10 y 12 miligramos.
El comportamiento de los =
glomus
es totalmente incierto, suelen ser de lento crecimiento y el paciente evide=
ncia
leve sintomatología, por lo que el diagnóstico tiende a
realizarse en etapas tardías o de manera incidental. Además, =
son
de baja frecuencia epidemiológica y con alta incidencia en personas =
de
45 a 60 años (1), aunque con mayor prevalencia en mujeres que en hom=
bres
en una relación 9:1. Tan atípico resulta este tumor que apenas
representa el 0.1% de todos los tumores extraadrenales=
que crecen a raíz de las células epitelioides neuroendocrinas
cromafines. Así mismo, alrededor del 70% de los paragangliomas
se localizan en el cuello; de este porcentaje, el glom=
us
carotídeo es el más frecuente.
La etología es mixta: en promedio se
presenta en el 40% de forma familiar (rango entre 30% a 60%) y el restante
ambiental, porcentaje que aumenta en zonas superiores a los 2500 m s.n.m. y con baja presión de oxígeno. E=
l alto
consumo de oxígeno y flujo sanguíneo se debe a que el aporte =
de
sangre ocurre a través de uno o varios vasos nutricios que se origin=
an
en la bifurcación carotídea y/o en algunas ramas de la arteria
carótida externa. Además, la sintomatología está
relacionada al efecto de masa que se produce sobre las estructuras adyacent=
es a
la vaina carotídea.
Como ya se indicó, el tumor suele
detectarse de forma fortuita como por ejemplo a partir de los exámen=
es
físicos de rutina, pues tras la palpación se puede constatar =
una
masa móvil, indolora y pulsátil en el cuello. El procedimient=
o gold standard para el diagnóstico es la
angiografía, que especifica detalles anatómicos significativos
que otros estudios no lo hacen; no obstante, se ha tornado indispensable
aplicar una ecografía Doppler para la valoración inicial al s=
er
un método no invasivo, de fácil acceso y bajo costo. Por
supuesto, está totalmente contraindicado realizar biopsia, dado el a=
lto
riesgo a experimentar una hemorragia diseccionar y un pseudoaneurisma
carotídeo.
Aproximadamente, apenas el 10% de los pacientes
evidencian lesiones bilaterales. Además, los gl=
omus
carotídeos tienen apenas el 5% de prevalencia de recurrencia e
invasión local, generalmente asociada a tumores que se tornan malign=
os.
Aunque también pueden ser benignos con comportamientos malignos, por
ejemplo, invadir estructuras adyacentes -vasculares o nerviosas- o crecer
rápidamente y esparcirse a estructuras óseas de base de
cráneo, lo que produce mayor sintomatología y alta dificultad=
de
recesión.
A los tumores se los trata de forma
quirúrgica para su resección total. El procedimiento es efect=
uado
al momento del diagnóstico, y las complicaciones que pueden
desencadenarse tras la intervención varían de manera proporci=
onal
con el tamaño: a menor dimensión, menos complicaciones y
más agilidad de resecabilidad. Cabe acotar que las radioterapias y
quimioterapias no han demostrado ser beneficiosas en estos casos.
Pese a que por años han sido implementa=
das
terapias de embolización, hasta el momento no evidencian ser mejores
alternativas que la resección quirúrgica convencional, pues s=
on
de difícil acceso y se torna complejo localizar e irrigar el tumor y
reducir el efecto de masa (sintomatología principal). Así mis=
mo,
tampoco es mejor la resección quirúrgica posterior que una em=
bolización,
dado el alto costo del procedimiento, y ni siquiera el tiempo de ambas
técnicas es un factor que incide en reducir la estancia hospitalaria=
ni
determinar una cirugía más segura. Eso sí, un hecho ya
comprobado es que los cirujanos de cabeza y cuello con más expertici=
a en
estas intervenciones logran menos complicaciones en los pacientes).
La técnica quirúrgica empleada p=
ara
remover los glomus carotídeos se basa en
frecuencias de ultrasonido mediante bisturí armónico, herrami=
enta
que realiza cortes hemostáticos. En cirugías de cabeza y cuel=
lo,
este bisturí genera corte y coagulación simultánea, con
afectación profunda a nivel tisular predecible, sin carbonizar los
tejidos, ni generar humo y con mínimo daño. Esto es posible
gracias a la hoja vibrante que oscila a una frecuencia de 55,5 kHz, sin sup=
erar
los 100º C (el electrocuterio o el l&aacut=
e;ser
alcanzan temperaturas de 150º C a 400º C). Al procedimiento se lo
conoce como coagulación ultrasónica de alta frecuencia, y es
empleado desde el siglo XX debido a su adaptabilidad a la cirugía ge=
neral
y laparoscópica.
Varios estudios comparativos han contrastado e=
sta
técnica con otras empleadas en cabeza y cuello; por ejemplo, a
diferencia de las amigdalectomías o tiroidectomías, existe me=
nor
hemorragia intraoperatoria y eventuales hemorragias postoperatorias. Una gr=
an
ventaja de utilizar el bisturí armónico es la liberació=
;n
de agua intracelular producto de las vibraciones que produce, y son muy
similares al efecto del láser con el CO2=
. En
este caso, la diseminación térmica es de 0.05 mm aproximadame=
nte,
mientras que la necrosis del bisturí monopolar se extiende a 0.35; de
ahí por qué este instrumento es sumamente utilizado en
cirugías complejas como la glomectomía
carotídea. Así, la coagulación de los tejidos se logra=
al
desnaturalizar las proteínas de la bicapa lipídica de la pared
celular mediante el rompimiento de los enlaces de hidrógeno con la
energía vibracional (gracias a la energía ultrasónica).
Entonces, como no hay exceso de calor, el tejido no hierve ni se carboniza,
solo se blanquea y coagula, lo que brinda mayor seguridad al realizar la
resección tumoral a nivel de la bifurcación carotídea.=
Finalmente, no está demás aclarar
que la resección del tumor es compleja debido a la adherencia a la
adventicia de las arterias carotídeas que se encuentran hipervascularizadas - pese a tener una sola arteria
nutricia - e involucran frecuentemente los nervios craneales; por consiguie=
nte,
su acceso es limitado. Esta intervención está asociada con una
alta morbilidad sólo en aquellos cirujanos sin experiencia en este t=
ipo
de procedimientos, en vista de que hay mayor riesgo de sangrado masivo,
lesiones nerviosas y accidente cerebrovascular.
Objetivo
Efectuar un estudio descriptivo para demostrar=
la
seguridad de la glomectomía carotí=
;dea
con uso de bisturí armónico, además de la
descripción de la técnica quirúrgica en este tipo de
intervenciones.
METODOLOGÍA
El estudio tomó en cuenta a 21 paciente=
s:
hombres y mujeres mayores de edad sometidos a una glom=
ectomía
carotídea con uso de bisturí armónico entre enero de 2=
015
a enero de 2022, procedimiento planificado sistemáticamente. Fueron
excluidos quienes presentaron antecedentes de embolización previo a =
la intervención
quirúrgica.
En todos los casos, se tuvo acceso a la histor=
ia
clínica ambulatoria mediante el programa Consultorio Virtual 4 del
Instituto de Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello EC.
También se recabó información adicional en cuanto a
tiempos quirúrgicos, descripción de protocolos operatorios e
insumos utilizados durante las intervenciones en las distintas institucione=
s de
salud; de este modo, fueron registradas características
demográficas y clínicas de los pacientes. Los tumores se
agruparon según la clasificación de Sham=
blin,
y el abordaje quirúrgico, así como las complicaciones
posquirúrgicas se valoraron bajo la clasificación de Clavien-Dindo. El fundamento teórico sobre las
técnicas de esta patología estuvo sustentado en artícu=
los
científicos de alta calidad tomados de varias bases de datos: Pubmed, Scopus, Dialnet y=
Scielo.
Los términos MeSH utilizados fueron carotid body tumor, paraganglioma y electrocogulatio=
n.
Presentaci&oacu=
te;n
de caso
Descripci&oacut=
e;n
de la técnica quirúrgica
Posterior a la comprobación de la ident=
idad
patología y ubicación de la lesión, se inicia la
inducción para la anestesia general. El proceso continúa de f=
orma
rutinaria: se coloca al paciente en posición supina con una almohada
sobre los hombros, el cuello en hiperextensión y la cabeza con un gi=
ro de
45 grados del lado opuesto del sitio de la lesión (Figura 1). La
incisión consiste en una cervicotomía
lateral (nivel III) transversal; como referencia se toma en cuenta el hueso
hioides o el cartílago cricoides. No es aconsejable efectuar una
incisión longitudinal sobre el músculo esternocleidomastoideo,
pese a ser descrita por cirujanos vasculares, pues existe una alta tasa de
lesiones del nervio marginal de la mandíbula, específicamente=
en
la tercera rama terminal del nervio facial, que a nivel del cuello tiene va=
rias
ubicaciones.
Se prosigue a diseccionar la capa profunda de =
la
fascia cervical superficial, con preservación del nervio marginal de=
la
mandíbula. Luego, debe realizarse la disección y secció=
;n
de la fascia cervical profunda sobre el músculo esternocleidomastoid=
eo.
Por debajo del borde anterior se observa la vena yugular interna y la vena
facial que cruza la bifurcación carotídea. Y en la medida de =
lo
posible, se conserva la vena facial; si amerita una mayor exposición,
debe hacerse el ligamento con una sutura no reabsorbible (seda 3/0).
Figura 1
Ubicación e incisión
Se apertura la vaina carotídea de forma
longitudinal. Una vez abierta, hay que llevar a cabo el control vascular de=
la
arteria carótida primitiva, mediante cintas de hilera y a una
tensión razonable, así como de la arteria carótida
interna. Al identificar, diseccionar y preservar el nervio hipogloso, se co=
loca
cinta de hilera y se hace la disección de la arteria carótida
externa; por su puesto, debe evitarse lesionar la primera colateral (arteria
faríngea ascendente) (Figura 2).
Figura 2
Liberació=
;n
de Fascia y Vaina Carotídea
![3D"Una](3D"0055_PaezRecalde_archivos/image006.jpg")
La primera fase consiste siempre en el control
vascular de las arterias para evitar una hemorragia masiva, dado que es una=
de
las principales complicaciones graves que ponen en riesgo la vida del pacie=
nte.
En segunda instancia, se procede a la disección perilesional con el
bisturí armónico al separar la adventicia carotídea,
siempre con el borde aislante sobre las arterias, para así continuar=
a
la disección con pinzas de mosquitos (Figura 3) en todo el borde
anterior y lateral. Luego, debe hacerse una tracción con pinza de
Figura 3
Disección
con pinza mosquito
![3D"Imagen](3D"0055_PaezRecalde_archivos/image008.jpg")
Un paso crítico y que debe ejecutarse c=
on
sumo cuidado es la liberación de la arteria nutricia y su
sección, pues durante esta fase es posible que ocurra sangrado profu=
so
que amerite reforzar la ligadura efectuada con el bisturí
armónico (Figura 4 – 5). En seguida, hay que aplicar maniobras=
de
valsaba a 40 mmHg y visualizar si existe alguna=
fuga
vascular. Posterior a ello, se coloca un drenaje aspirativo tipo Jackson-Pr=
att
en el lecho quirúrgico. Finalmente, se lleva a cabo la síntes=
is
de la fascia cervical, del tejido celular subcutáneo y de la piel, q=
ue
son las últimas fases para culminar la cirugía.
Figura 4
Disección
Posterior
![3D"Imagen](3D"0055_PaezRecalde_archivos/image010.jpg")
Figura 5
Disección
Posterior resección completa
![3D"Persona](3D"0055_PaezRecalde_archivos/image012.jpg")
RESULTADOS
Los resultados se obtuvieron al procesar las
variables con el paquete estadístico SPSS versión 25.
Tabla 1
Frecuencia de
presentación Según Sexo
|
Sexo |
Frecuencia |
Porcentaje |
|
Mujer |
18 |
85,7 |
|
Hombres |
3 |
14,3 |
|
Total |
21 |
100,0 |
Como puede observarse, la presencia del glomus carotídeo mantiene la tendencia 9:1 muj=
eres
vs. hombres. Nota: datos obtenidos de fuentes de los autores.
Tabla 2
Estadíst=
ica
Descriptiva de la Edad
|
Edad |
N |
Media |
|
N (datos) |
21 |
52,86 |
En cuanto a la edad, la media se encuentra en =
52
años. La edad mínima es de 28 años y la máxima =
de
76 años. Nota: datos obtenidos de fuentes de los autores.
Tabla 3
Frecuencia de
Presentación según la Clasificación de Shamblin
|
Clasificaci&o=
acute;n |
Frecuencia |
Porcentaje |
|
Shamblin Tipo I |
7 |
33,3 |
|
Shamblin Tipo II |
13 |
61,9 |
|
Shamblin Tipo III |
1 |
4,8 |
|
Total |
21 |
100,0 |
Tras la clasificación posquirúrg=
ica,
y con datos de los estudios histopatológicos, se evidenció qu=
e el
tumor más frecuente es el Shamblin tipo =
II.
Nota: datos obtenidos de fuentes de los autores.
Tabla 4
Frecuencia de
Presentación según su ubicación
| Ubicaci&oacut=
e;n |
Frecuencia |
Porcentaje |
|
Izquierdo |
6 |
28,6 |
|
Derecho |
14 |
66,7 |
|
Bilateral |
1 |
4,8 |
|
Total |
21 |
100,0 |
De acuerdo con la ubicación, en la
exploración física se encontraron habitualmente tumores en el
lado derecho del cuello, a nivel del triángulo anterior, y con signo=
s de
Fontaine franco. Posteriormente, se correlacionó y realizó el
diagnóstico con ecografía Doppler o angi=
otomografía.
Nota: datos obtenidos de fuentes de los autores.
Tabla 5
Frecuencia de
Presentación de Complicaciones
| Complicacione=
s |
Frecuencia |
Porcentaje |
|
Ninguna |
15 |
71,4 |
|
Clasificación Clavien-Dindo 1<= o:p> |
5 |
23,8 |
|
Clasificación de Clavien-Dindo=
2 |
1 |
4,8 |
|
Total |
21 |
100,0 |
El 71% de pacientes no presentó complicación alguna. Apenas uno de ellos (4.8%) tuvo paresia de nervio hipogloso, según la clasificación de Clavien-Dindo tipo II, pero recuperó la funcionalidad totalmente. Nota: datos obtenidos de fuentes de los autores.<= o:p>
Tabla 6
Estadíst=
ica
descriptiva del Tiempo quirúrgico
| Tiempo
Quirúrgico |
Frecuencia |
Porcentaje |
|
Menos de 90 Minutos |
18 |
85,7 |
|
Mas de 90 Minutos |
3 |
14,3 |
|
Total |
21 |
100,0 |
El tiempo quirúrgico fue de menos de 90
minutos en el 85.7% de casos, que es el estándar para un cirujano de
cabeza y cuello familiarizado con el procedimiento. Apenas tres pacientes
(14.3%) se sometieron a una cirugía más prolongada: el primero
tuvo un glomus Shamblin
III; el segundo consistió en un glomus
bilateral; finalmente, el tercer paciente presentó glomus
Shamblin II de comportamiento agresivo y con
invasión al nervio glosofaríngeo. Nota: datos obtenidos de fuentes d=
e los
autores.
DISCUSIÓN
Los glomus
carotídeos son tumores benignos poco frecuentes, cuya presencia se
descubre de manera incidental. Descienden de células neuroendocrinas
cromafines derivadas del mesodermo y se caracterizan por ser altamente
vascularizados con relación a su pequeño tamaño. La
equivalencia se vincula a un gasto arterial mayor al cerebral, con
irrigación por arterias nutricias intercarot&ia=
cute;deas
derivadas -en gran proporción- de la arteria carótida
común.
La hipervascularidad del tumor genera un significativo consumo de oxígeno en su metabolismo celular. Precisamente, al ser células que responden a la presi&oacut= e;n de oxígeno en la sangre arterial, su prevalencia y descripción toman lugar en zonas de elevada altimetría y con poca presión= de oxígeno ambiental. También, la prevalencia está encade= nada a la genética familiar, mayormente en mujeres que en hombres (9:1).<= o:p>
En pocas ocasiones tienen un comportamiento
agresivo, pues generalmente se presentan como una masa a nivel cervical sin
mayor sintomatología, salvo el efecto de masa per se. El signo
patognomónico es el de Fontaine, que brinda información y
sospecha de un tumor carotídeo. Frecuentemente, se posicionan en lado
derecho, sin una etiología franca, y su presentación bilatera=
l es
baja, en este caso 4.8%.
Según el estudio de Shamblin
et al. (12), la primera clasificación descrita fue en 1971. Desde
entonces, han ocurrido varias modificaciones que se detallan a
continuación: Shamblin I, tumores de
pequeño tamaño (< 4 cm). Shamblin
II, tumores de tamaño medio (> 4 cm), engloban las arterias
carótida interna o externa sin infiltrarse y están más
adheridos a la adventicia. Todavía existe un plano de disecció=
;n
entre el tumor y el vaso. Shamblin III, tumores
voluminosos que engloban las carótidas. Se extienden en la base del
cráneo o infiltran estructuras adyacentes. Esta última
clasificación fue tomada de Han L.V.,
La gran mayoría de tumores son descubie=
rtos
e intervenidos cuando tienen un tamaño mayor de 4 cm. Esto se debe a=
que
los pacientes acuden a consulta ante la sintomatología asociada al
efecto de masa o franca; en este estudio corresponde al 61.9 % de tumores
resecados en este estadio.
Al perfeccionar la técnica
quirúrgica, y a medida que el profesional de la salud adquiere mayor
experiencia y volumen de pacientes intervenidos, la tasa de complicaciones =
es
muy baja. La más significativa, según la clasificación=
de Clavien- Dindo, es la
El uso del bisturí armónico hace= que sea una técnica segura, meticulosa y factible de reproducir. Además, dado que el tiempo quirúrgico disminuye a menos de 90 minutos en 85.7% de los casos, se reduce el riesgo de complicaciones anestésicas, efectos adversos medicamentos, costos hospitalarios y estancia. En este estudio, todos los pacientes fueron dados de alta entre l= as 24 horas siguientes a la intervención tras retirar su drenaje y con medicación ambulatoria a base de analgésicos débiles.<= o:p>
CONCLUSIONES
Los glomus
carotídeos son tumores benignos asintomáticos de hallazgo
incidental que ameritan tratamiento quirúrgico definitivo al momento=
del
diagnóstico; generalmente, suelen encontrarse en estadio II de Shamblin. Es siempre indispensable realizar el examen
físico regional del cuello y tomar en cuenta que tiene mayor prevale=
ncia
en mujeres, sobre todo entre 40 y 60 años.
El tratamiento quirúrgico consiste en l=
a resección
completa, debido al potencial de tornarse malignos y tener un crecimiento
agresivo. En manos de un cirujano experimentado, el riesgo de complicacione=
s es
bajo (71.4% de cirugías se llevan a cabo sin efectos importantes). Y
gracias al uso del bisturí armónico, el médico tiene m=
ayor
comodidad, se disminuye el tiempo quirúrgico, no produce complicacio=
nes
operatorias hemorrágicas y, finalmente, no existen alteraciones en l=
os
resultados de histopatologí=
a.Conflictos
de interés: ninguno.
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