MIME-Version: 1.0 Content-Type: multipart/related; boundary="----=_NextPart_01DB291A.C4012720" Este documento es una página web de un solo archivo, también conocido como "archivo de almacenamiento web". Si está viendo este mensaje, su explorador o editor no admite archivos de almacenamiento web. Descargue un explorador que admita este tipo de archivos. ------=_NextPart_01DB291A.C4012720 Content-Location: file:///C:/8E645092/file8898.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii"
DOI: https://doi.org/10.56712/latam.v5i5.2870=
span>
Actualización en el manejo de la Isquemia Mesentéric=
a:
Artículo de revisión
Update on the
management of Mesenteric Ischemia: Review article
Lizbeth Carolina Segovia Cañar
https://orcid.org/0000-0002-2920-0458
Universidad Cen=
tral
del Ecuador
Quito –
Ecuador
María José Yanza Sasig
https://orcid.org/0009-0006-7773-<=
/a>3036
Universidad Cen=
tral
del Ecuador
Quito –
Ecuador
Eduardo José Paredes Alvarez
eduardoparedesa@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-1056-5713
Universidad Cen=
tral
del Ecuador
Quito –
Ecuador
https://orcid.org/0009-0000-7216-8222
Universidad Cen=
tral
del Ecuador
Quito –
Ecuador
Henry David Mena
Paredes
davidmenaparedes@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0007-1115-2869<=
span
lang=3DES-MX style=3D'font-size:9.0pt;font-family:Roboto;mso-fareast-font-f=
amily:
Roboto;mso-bidi-font-family:Roboto'>
Universidad Cen=
tral
del Ecuador
Quito –
Ecuador
Nataly Eliana Mora Guevara
natalye.mora@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-3081-5975
Universidad de =
las
Américas
Quito –
Ecuador
Artículo
recibido: 14 de octubre de 2024. Aceptado para publicación: 28 de
octubre de 2024.
Conflictos de Interés: Ninguno q=
ue
declarar.
Resumen
La
isquemia mesentérica aguda (IMA) es una emergencia médica que
resulta de la reducción del flujo sanguíneo al intestino,
especialmente en personas mayores con factores de riesgo. Se presenta con d=
olor
abdominal severo y requiere diagnóstico y tratamiento rápidos=
para
prevenir necrosis y reducir la alta mortalidad, que puede alcanzar hasta el=
76%
si se retrasa la atención. El objetivo principal es actualizar
conocimientos sobre el manejo de la isquemia mesentérica aguda. En
octubre del 2024 se realizó un artículo de revisión ac=
erca
de la isquemia mesentérica aguda y su manejo, este está basad=
o en
estudios de los últimos 5 años encontrados en base de datos c=
omo
PubMed, MEDLINE, EMBASE y Google Académi=
co. Se
identificaron 21 estudios que cumplen con los criterios de inclusión=
e
incluyen definición, clasificación, fisiopatología,
manifestaciones clínicas, manejo y pronóstico del tema descri=
to.
La isquemia mesentérica aguda es una emergencia médica grave =
que
afecta mayormente a ancianos con factores de riesgo, pudiendo llevar a necr=
osis
intestinal y alta mortalidad si no se diagnostica y trata rápidament=
e.
El tratamiento se centra en restaurar el flujo sanguíneo mediante
intervenciones endovasculares o cirugía.
Palabras clave: isquemia mesentérica aguda, man=
ejo
quirúrgico, procedimientos endovasculares
Abstract
=
Acute mesenteric
ischemia (AMI) is a medical emergency resulting from reduced blood flow to =
the
intestine, especially in older people with risk factors. It presents with
severe abdominal pain and requires rapid diagnosis and treatment to prevent
necrosis and reduce high mortality, which can reach up to 76% if care is
delayed. The main objective is to update knowledge on the management of acu=
te
mesenteric ischemia. In October 2024, a review article was published on acu=
te
mesenteric ischemia and its management. This is based on studies from the l=
ast
5 years found in databases such as PubMed, MEDLINE, EMBASE, and Google Scho=
lar.
21 studies were identified that meet the inclusion criteria and include
definition, classification, pathophysiology, clinical manifestations,
management, and prognosis of the described topic. Acute mesenteric ischemia=
is
a serious medical emergency that mostly affects the elderly with risk facto=
rs
and can lead to intestinal necrosis and high mortality if not diagnosed and
treated quickly. Treatment focuses on restoring blood flow through endovasc=
ular
interventions or surgery.
Keywords: acute mesenter=
ic
ischemia, treatment, surgical management, endovascular procedures
Todo el contenido
de LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades,
publicado en este sitio está disponibles bajo Licencia <=
span
lang=3DES-MX style=3D'color:black;mso-color-alt:windowtext'>Creative Commons.
Cómo citar: Segovi=
a Cañar , L. C., Yanza Sasig=
,
M. J., Paredes Alvarez , E. J., López Vilaña, K. A., Mena Paredes, H. D., & Mora
Guevara, N. E. (2024). Actualización en el manejo de la Isquemia
Mesentérica. LATAM Revista L=
atinoamericana
de Ciencias Sociales y Humanidades 5 (5), 3391 – 3403. https://doi.or=
g/10.56712/latam.v5i5.2870
INTRODUCCIÓN
La isquemia mesentérica (IM) es una
afección médica grave que se presenta cuando se reduce o bloq=
uea
el suministro sanguíneo al intestino, lo que puede llevar a da&ntild=
e;o
tisular irreversible y muerte si no se trata a tiempo. Aunque es relativame=
nte
infrecuente, la isquemia mesentérica tiene una alta tasa de mortalid=
ad,
particularmente en los casos agudos, debido a que el diagnóstico sue=
le
retrasarse y el tratamiento muchas veces se inicia de manera tardía.=
Esta afección puede dividirse en dos ti=
pos
principales. Isquemia mesentérica aguda (IMA) se suele presentar de
manera súbita y es una emergencia médica. Puede ser causada p=
or
embolia arterial, trombosis venosa, trombosis arterial o por una isquemia no
oclusiva, frecuentemente relacionada con choque o hipotensión severa=
. La
IMA afecta mayormente a personas de edad avanzada, especialmente aquellas c=
on
comorbilidades cardiovasculares. Por otro lado, la isquemia mesentér=
ica
crónica (IMC) tiene un proceso progresivo que, a menudo, está
relacionado con la aterosclerosis de los vasos mesentéricos. Los
pacientes pueden desarrollar síntomas graduales de dolor abdominal
posprandial, pérdida de peso y miedo a comer debido al dolor asociado
con la digestión.
La isquemia mesentérica ha sido reconoc=
ida
como una condición con una tasa de mortalidad que puede superar el 7=
0%
en los casos agudos no tratados. La evolución del conocimiento
clínico, junto con los avances en las técnicas
diagnósticas y terapéuticas, ha permitido mejorar tanto el
reconocimiento temprano como el manejo de la enfermedad. En la IMA el flujo
sanguíneo se ve comprometido de manera repentina, lo que causa
daño tisular en cuestión de horas. Mientras que en la IMC el
flujo sanguíneo se reduce progresivamente, lo que provoca dolor
abdominal recurrente y puede comprometer gravemente la calidad de vida del
paciente.
METODOLOGÍA
En octubre del 2024 realizamos un artíc=
ulo
de revisión acerca de la isquemia mesentérica aguda y su mane=
jo,
la búsqueda se realizó en las bases de datos de PubMed, MEDLI=
NE, EMBASE y Google Académico de los último=
s 5
años, en su mayoría trabajos a partir del año 2022. Se
identificaron estudios relacionados con la definición,
clasificación, fisiopatología, manifestaciones clínica=
s,
manejo y pronóstico del tema descrito. Entre 2019 y 2024 se
encontró un total de veinte y uno artículos que cumplí=
an
con los criterios de inclusión, básicamente que sean basadas =
en
pacientes de cualquier grupo etario con manifestaciones clínicas de
isquemia mesentérica aguda y actualizaciones en el tratamiento a bas=
e de
cirugía endovascular, resección intestinal, sus complicaciones
asociadas, recomendaciones y pronósticos. Se excluyeron los estudios=
que
no cumplieron con los criterios anteriores.
DESARROLLO
Isquemia
Mesentérica Aguda
La isquemia mesentérica aguda (IMA) es =
una
afección que se produce cuando se reduce o bloquea el flujo
sanguíneo a una parte del intestino, lo que puede llevar a una falta=
de
oxígeno en los tejidos intestinales y, eventualmente, necrosis. Se
considera generalmente una emergencia médica y es causada principalm=
ente
por embolias, trombosis arterial o venosa, o isquemia no oclusiva.
La prevalencia de la IMA varía seg&uacu=
te;n
la población afectada, tiene una alta mortalidad si no se trata a
tiempo. En pacientes con abdomen agudo, su prevalencia oscila entre el 1% y=
el
2%, pero puede ser tan alta como el 17% en pacientes ancianos sometidos a l=
a paramotomía de emergencia. Afecta 3 veces m&aa=
cute;s
a los hombres.
Su incidencia ha aumentado con la edad y
está relacionada con factores de riesgo como la fibrilación
auricular y la aterosclerosis. Se estima que afecta a entre 10 y 15 personas
por cada 100,000 habitantes al año, pero aumenta exponencialmente en=
personas
mayores de 75 años. En pacientes de 80 años o más, la
incidencia de la isquemia mesentérica es hasta 10 veces mayor que en
personas de 60 años. Estas cifras reflejan la gravedad y la importan=
cia
de un diagnóstico temprano para mejorar el pronóstico en
pacientes con isquemia mesentérica.
Fisiopatolog&ia=
cute;a
Anatómicamente los intestinos est&aacut=
e;n
perfundidos por tres arterias provenientes de la arteria aorta abdominal, s=
on:
arteria celíaca, arteria mesentérica superior (AMS) y arteria mesentérica inferior (AMI) enca=
rgadas
de brindar una adecuada perfusión por la circulación colateral
entre ellas en caso de que un vaso esté comprometido. La arteria
celíaca irriga al estómago, duodeno proximal y bazo, la AMS irriga el intestino delgado, primera mitad del co=
lon y recto,
convirtiéndose en una arteria importante en esta zona del cuerpo. Los
mecanismos fisiopatológicos que la originan son:
Hipoxia Tisular=
: La falta de
oxígeno conduce a una cascada de alteraciones celulares, incluyendo =
el
agotamiento de ATP, aumento de la permeabilidad vascular, edema celular y
liberación de radicales libres. Estos cambios dañan la mucosa
intestinal, lo que puede desencadenar una respuesta inflamatoria
sistémica.
Reperfusi&oacut=
e;n
y Daño Isquemia-Reperfusión: Si se restablece el flujo sanguí=
neo
después de un período de isquemia, se puede producir un
daño adicional a través del fenómeno de
reperfusión. Esta lesión se debe a la producción masiv=
a de
radicales libres, citoquinas proinflamatorias y activación del siste=
ma
inmunológico, lo que puede empeorar la necrosis intestinal y afectar=
a
otros órganos.
La consecuencia final de todas estas formas es=
el
daño isquémico de la mucosa intestinal, que progresa desde la
mucosa hacia las capas más profundas, perdiendo su capacidad de barr=
era
y permite la translocación de bacterias, y si no se revierte, lleva a
necrosis, erosiones, ulceraciones y perforación intestinal. El estado
séptico induce a una respuesta inflamatoria y coagulación
intravascular diseminada que contribuyen a su alta mortalidad.
En resumen, el desequilibrio entre la demanda y
aporte de oxígeno y nutrientes a nivel del intestino resulta en una
isquemia del intestino, a su vez existe lesión en circulación
microvascular y estimulación celular leucocitaria con liberaci&oacut=
e;n
de citoquinas y radicales libres. En algunos estudios se ha observado que el
intestino puede soportar una reducción de perfusión hasta del=
75%
durante 12 horas, sin embargo, la oclusión total de los vasos
sanguíneos causa en 6 horas daño irreversible.
Clasificaci&oac=
ute;n
La IMA ocurre cuando hay una reducción o
interrupción del flujo sanguíneo a los intestinos, lo que pro=
voca
hipoxia tisular y necrosis si no se revierte rápidamente. Se clasifi=
ca
en tres causas principales:
Embolia Arterial
Mesentérica: Es la causa más común, con un porcentaje del 50% y oc=
urre
cuando un coágulo se origina en el corazón, generalmente por
fibrilación auricular y viaja hasta la arteria mesentérica
superior, obstruyéndola. La AMS es muy
susceptible porque se localiza en el ángulo agudo de salida de la ao=
rta
y su alto flujo. Esto provoca una interrupción súbita del flu=
jo
sanguíneo, afectando las porciones del intestino irrigadas por la AMS. La falta de perfusión causa daño t=
isular
en cuestión de horas.
Trombosis Arter=
ial
Mesentérica: A menudo asociada a la aterosclerosis, representa entre el 15-25%,
esta condición se desarrolla cuando una placa aterosclerótica=
en
la AMS se rompe y forma un trombo que obstruye =
el
vaso. A diferencia de la embolia, la trombosis tiende a progresar lentament=
e,
permitiendo que el intestino desarrolle colateralizaci=
ón,
es decir, desarrollar vasos alternativos hasta que la obstrucción se
vuelve completa o severa.
Isquemia
Mesentérica No Oclusiva (NOMI): Esta forma se asocia con
hipoperfusión intestinal sin oclusión vascular aparente, a me=
nudo
relacionada con hipotensión severa o insuficiencia cardíaca y
puede extenderse desde el esófago hasta el recto. Puede ocurrir en
pacientes críticos, y su fisiopatología incluye un aumento del
tono vasoconstrictor en las arterias mesentéricas debido a factores =
neurohormonales.
Trombosis de la
vena mesentérica aguda (TVMA): =
b>Representa apen=
as
el 6-9% de las IMA, lo que la hace una causa poco frecuente y conocida. Se =
debe
a una afectación de la vena mesentérica superior. Es importan=
te
adjuntar al tratamiento tradicional con anticoagulantes. Tiene un alto ries=
go
de mortalidad por el riesgo de infarto intestinal que se presenta.
Sintomatolog&ia=
cute;a
La sintomatología varía dependie=
ndo
de si la presentación es aguda o crónica. Es esencial tener un
alto índice de sospecha clínica, ya que los síntomas
iniciales pueden ser inespecíficos, y el retraso en el
diagnóstico puede tener consecuencias graves.
El dolor abdominal severo es el síntoma
principal. Se describe como un dolor desproporcionado en relación con
los hallazgos físicos. El dolor es difuso, mal localizado, de inicio
súbito y no suele acompañarse de signos de abdomen agudo en la
exploración física inicial. Este dolor refleja el compromiso
vascular antes de que ocurra daño tisular significativo. En algunos
casos, como en la NOMI, los síntomas pueden ser más insidioso=
s y
el dolor puede ser menos severo, lo que dificulta el diagnóstico pre=
coz.
Las náuseas y vómitos son frecue=
ntes
en el 35% al 50% de los casos, asociados con la obstrucción y la hip=
operfusión
intestinal. Algunos pacientes pueden referir diarrea o
estreñimiento en el caso de diarrea puede estar acompañada de
sangre en las heces, conocido como hematoquecia, lo que puede ser un signo
tardío de necrosis intestinal.
A medida que la isquemia avanza y el intestino
comienza a necrosarse, los pacientes pueden presentar signos sistémi=
cos
como: fiebre, taquicardia, hipotensión y shock séptico en los
casos más graves. Cuando la necrosis intestinal está avanzada,
puede aparecer rigidez abdominal y dolor a la palpación, signos que
sugieren peritonitis y los análisis de laboratorio pueden mostrar
acidosis metabólica, leucocitosis marcada y elevación de los
niveles de lactato que indican la necesidad urgente de intervención
quirúrgica.
La triada de Virchow, conformada por flujo
sanguíneo estancado, hipercoagulabilidad e inflamación vascul=
ar
se presenta en IMA por causa trombótica venosa, además se
acompaña de náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal=
y
en un 10% sangrado gastrointestinal.
Etapas y estadi=
os
Se pueden identificar 3 fases o etapas de IM:<= o:p>
Hiperactiva: Los pacientes
refieren dolor abdominal intenso asociado a vómitos, diarreas con he=
ces
sanguinolentas. Estos síntomas son debido a la isquemia en las capas
profundas del intestino.
Paralíti=
ca: Se presenta una
disminución de la peristalsis o movimientos del intestino y
distensión abdominal. =
Al
examen físico se la puede identificar por falta de ruidos
hidroaéreos.
Shock: <=
/b>Al avanzar la
isquemia progresa a necrosis donde existe fuga de líquido a
través de la pared abdominal, una complicación en esta fase e=
s la
peritonitis que se presenta en el 16% de los casos.
Dependiendo del grado de afectación de =
las
capas del intestino se pueden clasificar en 3 estadios a la IM:
Estadio I
(Enfermedad reversible): En la mucosa existen varias lesiones como erosiones, ulceraciones,
edema, hemorragias y necrosis. Con un correcto manejo la mucosa puede
recuperarse completamente.
Estadio II: Existe una
extensión de las lesiones de la capa mucosa hacia la submucosa y
muscular. La complicación en esta etapa es el aparecimiento de una
estenosis fibrótica.
Estadio III: =
span>Las lesiones, s=
obre
todo la necrosis alcanza la pared intestinal, también llamada necros=
is
transmural, esta fase de la enfermedad tiene una alta mortalidad.
Diagnóst=
ico
El diagnóstico de la IMA sigue siendo un
desafío clínico debido a la inespecificidad de los
síntomas iniciales, que requiere una identificación rá=
pida
para prevenir la necrosis intestinal. La combinación de la
evaluación clínica, estudios de laboratorio y el uso de
imágenes avanzadas es clave para su detección.
Evaluació=
;n
clínica
Los pacientes suelen presentar dolor abdominal
desproporcionado en relación con los hallazgos físicos. La
sospecha clínica es vital, especialmente en pacientes con factores de
riesgo como fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca,
enfermedad arterial periférica o estados de hipercoagulabilidad. Al
examen físico inicialmente, puede haber pocos hallazgos físic=
os
significativos, lo que retrasa el diagnóstico. A medida que progresa=
la
isquemia y se desarrolla la necrosis intestinal, los pacientes pueden mostr=
ar
signos de peritonitis como: rigidez abdominal, dolor a la palpación y
defensa muscular.
Exámenes=
de
Laboratorio
Al realizar una biometría hemáti=
ca,
aunque no son específicos, los pacientes con isquemia mesenté=
rica
pueden tener leucocitosis, niveles elevados de proteína C reactiva (=
PCR)
y un aumento de lactato sérico, el cual es un indicador de hipoxia t=
isular
y daño isquémico avanzado. En un 88% con lactato elevado se
asocia con un pronóstico peor. La gasometría arterial puede
mostrar acidosis metabólica con anión GAP elevada en un 50% de
los casos, lo que sugiere hipoperfusión e hipoxia tisular. Sin embar=
go,
las pruebas de laboratorio tienen baja sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico temprano de la isquemia mesentérica.
El dímero D es un 96% sensible y poco
específico con el 40%. Un LDH elevado es
considerado un marcador sensible para detectar bacterias comensales como Escherichia Coli. Por lo =
tanto,
el diagnóstico definitivo depende de los estudios de imagen.
Estudios de Ima=
gen
La tomografía computarizada multidetector bifásica (T=
CMD)
con contraste intravenoso es el estándar de oro para el
diagnóstico de la isquemia mesentérica aguda y crónica.
Tiene una alta especificidad del 100% y sensibilidad del 93%. Proporciona u=
na
excelente visualización de los vasos mesentéricos, permite
identificar obstrucciones, áreas de infarto intestinal y la presenci=
a de
gas en las paredes intestinales o en las venas portales, lo cual es un sign=
o de
necrosis avanzada. También puede mostrar el espesor de la par=
ed
intestinal, la perfusión y el edema de los tejidos circundantes.
La angiografía mediante TC o resonancia
magnética (RM) permiten una evaluaci&oac=
ute;n
más detallada de los vasos mesentéricos y pueden detectar
estenosis, embolias o trombosis. La angiografía TC tiene alta
sensibilidad y especificidad para diagnosticar tanto la obstrucción
arterial como la trombosis venosa mesentérica, es costosa y no en to=
das
las instituciones de salud está disponible. Se puede observar
oclusión, estenosis, disección de la AMS=
,
tronco celíaco, trombosis y oclusión venosa portal.
La ecografía Doppler no es
comúnmente utilizada en emergencia debido a la dependencia de la exp=
eriencia
del operador y las limitaciones en pacientes con distensión abdomina=
l o
gas intestinal. En cambio, en IMC puede identificar el flujo sanguín=
eo
reducido debido a la estenosis o a la obstrucción.
La angiografía digital (Cateterismo) era
considerada el estándar de oro. Aunque ha sido reemplazada en gran p=
arte
por la TC contrastada, sigue siendo útil cuando se planea una
intervención endovascular inmediata, ya que permite combinar
diagnóstico y tratamiento. Además, permite detectar flujo
colateral que puede ayudar en el diagnóstico diferencial.
La radiografía puede observarse normal,=
es
útil cuando se necesita descartar otras causas. Uno de los hallazgos
significativos es la presencia de niveles hidroaéreos, los cuales se
identifican en etapas avanzadas a consecuencia de una oclusión vascu=
lar
que dificulta el correcto tránsito intestinal.
Diagnóst=
ico
Diferencial
El dolor abdominal es un síntoma que se
puede asociar a diversas enfermedades, por lo cual es importante hacer una
correcta anamnesis y exploración física, indagando
características del dolor. A partir de las presunciones
diagnósticas se solicitan exámenes complementarios de laborat=
orio
o imagen. El diagnósti=
co
diferencial de la isquemia mesentérica incluye otras causas de abdom=
en
agudo, como la oclusión intestinal, pancreatitis, úlceras
perforadas, apendicitis, entre otras. La clave es mantener un alto
índice de sospecha en pacientes con factores de riesgo y sínt=
omas
como dolor abdominal severo y desproporcionado.
Tratamiento
El tratamiento de la isquemia mesentéri=
ca
aguda varía según la severidad de la enfermedad. El objetivo
principal es restablecer el flujo sanguíneo al intestino afectado lo
más rápidamente posible para prevenir necrosis y minimizar
complicaciones a largo plazo. La evaluación inicial debe ser mediant=
e el
ABC del trauma, colocando en caso de ser necesario fluidoterapia,
transfusión sanguínea, monitoreo de electrolitos. Antes de
cualquier maniobra invasiva se debe estabilizar al paciente.
El uso de anticoagulantes, generalmente hepari=
na,
es fundamental desde el diagnóstico para prevenir la progresió=
;n
de la trombosis y mejorar el flujo sanguíneo. Se recomienda iniciar =
la
anticoagulación sistémica incluso antes de confirmar el
diagnóstico por imágenes si la sospecha es alta y mantenerla =
por
lo menos 6 meses, necesite o no cirugía.
El paciente sin un diagnóstico oportuno=
se
descompensa fácilmente por ende el manejo de la hipotensión y=
el
soporte hemodinámico son esenciales. Se utilizan líquidos
intravenosos para estabilizar la presión arterial, y en casos graves,
pueden ser necesarios agentes vasopresores.
La administración de antibioticoterapia=
en
pacientes con sospecha de sepsis que cubra bacterias Gram positivas, negati=
vas
y anaerobios para prevención de colonización bacteriana. Se p=
uede
administrar penicilina o una cefalosporina de tercera generación como
ceftriaxona intravenosa 2gr cada 24 horas combi=
nado
con metronidazol de 500 mg cada 8 horas.
Intervenci&oacu=
te;n
Endovascular
En pacientes con IMA es la primera elecci&oacu=
te;n
causada por embolias o trombosis arterial, la angioplastia y la
colocación de stents son técnicas
mínimamente invasivas que pueden restablecer rápidamente el f=
lujo
sanguíneo. Esta intervención ha ganado popularidad debido a su
alta tasa de éxito y menores complicaciones en comparación co=
n la
cirugía abierta. El éxito de la cirugía es mayor cuand=
o se
la realiza en menos de 12 horas.
La técnica de trom=
bolisis
dirigida por catéter y trombectomía por aspiración son
factibles, sin embargo, se requerirá de una segunda intervenci&oacut=
e;n
para evaluar viabilidad del intestino y necrosis. En colocación de <=
span
class=3DSpellE>stents no se ha definido aún de qué tip=
o de
material es el mejor, existen: de metal desnudo o recubierto, con o sin
liberación de fármacos y autoexplansible=
s
o expandibles con balón. Puede traer ciertas complicaciones como una
reintervención por una colocación incorrecta, retroceso o
trombosis del stent. Los s=
tents
recubiertos tuvieron un menor porcentaje de re-estenos=
is
en comparación con los de metal desnudo.
Existen varios estudios que identifican los bu=
enos
resultados de los procedimientos endovasculares en estos años
facilitando su instauración en las instituciones de salud, no existen
aún ensayos aleatorizados que comparen la laparotomía y la
intervención endovascular que valoren la viabilidad intestinal. En o=
tros
estudios, esta técnica fue exitosa en un 88% y el 33% se les
resección el intestino necrótico después de la primera
cirugía de endovascularización. L=
as
tasas de supervivencia en 1 año fueron del 52% y de 1-3 años =
fue
del 67%.
En casos seleccionados, los pacientes pueden
beneficiarse de la administración de fármacos
trombolíticos directamente en la arteria mesentérica para
disolver el trombo. También se pueden utilizar dispositivos mec&aacu=
te;nicos
para extraer el trombo o el émbolo, técnica conocida como
trombólisis intraarterial o mecánica.
Cirugía =
de
Emergencia
La exploración abdominal quirúrg=
ica
debe realizarse de forma inmediata y sin retrasos, independientemente de su
etiología en pacientes con hipoperfusión severa y hallazgos en
exámenes de laboratorio o imagen de sepsis, peritonitis o aire libre
intrabdominal. En cambio, se limitará esta opción solo a
pacientes con signos peritoneales en IMNO.
En pacientes con necrosis intestinal o aquellos
que no son candidatos a la terapia endovascular, la cirugía de
revascularización sigue siendo el tratamiento estándar. Las
técnicas quirúrgicas incluyen la trombectomía, la
embolectomía, y la revascularización mediante un bypass entre=
los
vasos mesentéricos. Su objetivo es la recuperación del
daño celular debido a la isquemia antes de la resección
intestinal.
En caso de necrosis del intestino, es necesari=
a la
resección quirúrgica del tejido necrótico. En algunos
casos, los pacientes pueden requerir una resección extensa con la po=
sibilidad
de desarrollar síndrome del intestino corto, lo que complica el
pronóstico a largo plazo. En gran parte de los casos se realiza un
cierre temporal para luego hacer una segunda laparotomía y verificar=
el
estado del tejido entre 24-48 horas.
Pronósti=
co
El pronóstico de la isquemia
mesentérica depende en gran medida de la rapidez con que se realice =
el
diagnóstico y el tratamiento. En casos de IMA, la tasa de mortalidad
sigue siendo alta debido a que su diagnóstico se realiza en una etapa
avanzada, especialmente cuando hay necrosis intestinal. Mientras el
diagnóstico no sea oportuno y rápido la mortalidad es de un 3=
6%
en las primeras 24 horas y alcanza el 76% en pacientes diagnosticados y
tratados tardíamente.
La incidencia de la IMA va aumentando con la e=
dad
del paciente y se ve asociada con factores de riesgo cardiovascular. En per=
sonas
adultas mayores gravemente enfermas se debe tratar oportunamente y con un
tratamiento que no aumenta riesgos de mortalidad.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La isquemia mesentérica aguda (IMA) es =
una
condición médica crítica que se caracteriza por la
reducción o interrupción del flujo sanguíneo hacia el
intestino, lo que puede resultar en hipoxia tisular y necrosis intestinal. =
Esta
afección es considerada una emergencia médica, y su
diagnóstico y tratamiento oportunos son fundamentales para mejorar el
pronóstico del paciente. La prevalencia de la IMA es notablemente ma=
yor
en poblaciones ancianas, especialmente en aquellos con comorbilidades como
fibrilación auricular y aterosclerosis. La literatura indica que la =
IMA
afecta a entre 10 y 15 personas por cada 100,000 habitantes al año, =
con
una incidencia que se incrementa exponencialmente en personas mayores de 75
años, lo que subraya la importancia de un diagnóstico tempran=
o y
un manejo adecuado.
La tasa de mortalidad en pacientes con IMA es
significativamente alta, especialmente en aquellos que presentan necrosis
intestinal. En casos donde el diagnóstico y tratamiento se realizan =
en
las primeras 24 horas, la mortalidad es del 36%, mientras que en aquellos
diagnosticados y tratados tardíamente, la mortalidad puede alcanzar
hasta el 76%. Esto resalta la importancia de un enfoque proactivo en la
identificación y tratamiento de la IMA, especialmente en poblaciones=
de
alto riesgo.
La fisiopatología de la IMA involucra
varios mecanismos complejos. La hipoxia tisular resulta en un agotamiento de
ATP, aumento de la permeabilidad vascular y liberación de radicales
libres, lo que puede desencadenar una respuesta inflamatoria sistémi=
ca.
Además, el fenómeno de reperfusión, que ocurre cuando =
se restablece
el flujo sanguíneo, puede causar daño adicional a travé=
;s
de la producción masiva de citoquinas proinflamatorias. Estos proces=
os
fisiopatológicos son críticos para entender la progresi&oacut=
e;n
de la enfermedad y su impacto en la mortalidad.
La clasificación de la IMA en embolia
arterial, trombosis arterial, isquemia no oclusiva y trombosis venosa
mesentérica permite una mejor comprensión de las diferentes
etiologías y enfoques de tratamiento. La embolia arterial
mesentérica es la causa más común, representando
aproximadamente el 50% de los casos, y es frecuentemente asociada con
fibrilación auricular. Por otro lado, la trombosis arterial
mesentérica, que se desarrolla lentamente, permite la formació=
;n
de circulación colateral, lo que puede ofrecer cierta protecci&oacut=
e;n
temporal al intestino. La isquemia no oclusiva, a menudo relacionada con
condiciones críticas como hipotensión severa, presenta un
desafío diagnóstico y terapéutico, ya que no hay
obstrucción vascular aparente.
Los síntomas de la IMA son a menudo
inespecíficos y pueden incluir dolor abdominal severo, náusea=
s y
vómitos. El dolor abdominal, que se describe como desproporcionado en
relación con los hallazgos físicos, es un signo clave que debe
alertar al clínico sobre la posibilidad de IMA. La identificaci&oacu=
te;n
temprana de estos síntomas es crucial, ya que el retraso en el
diagnóstico puede llevar a complicaciones graves, incluida la necros=
is
intestinal y la sepsis.
El diagnóstico de la IMA sigue siendo un
desafío debido a la inespecificidad de los síntomas iniciales=
. La
combinación de evaluación clínica, análisis de
laboratorio y estudios de imagen es esencial para una identificación
precisa. La tomografía computarizada con contraste se considera el
estándar de oro, proporcionando información detallada sobre la
perfusión intestinal y la presencia de necrosis. Sin embargo, la
sensibilidad y especificidad de las pruebas de laboratorio son limitadas, lo
que resalta la importancia de una evaluación clínica cuidados=
a.
El tratamiento de la IMA se centra en la
restauración del flujo sanguíneo. Las intervenciones
endovasculares, como la angioplastia y la colocación de stents, han demostrado ser efectivas y menos invasiva=
s en
comparación con la cirugía abierta. Sin embargo, en casos de
necrosis intestinal, la cirugía de emergencia es necesaria para rese=
car
el tejido afectado. La anticoagulación y el soporte hemodinám=
ico
son fundamentales en el manejo inicial, y la administración de
antibióticos es crucial para prevenir la sepsis.
Los resultados del manejo de la IMA dependen en
gran medida de la rapidez del diagnóstico y la intervención. =
La
mortalidad asociada con la IMA es alarmantemente alta, alcanzando hasta el =
76%
en pacientes que reciben tratamiento tardío. La identificación
temprana y el tratamiento adecuado son cruciales para mejorar el
pronóstico. Los estudios indican que la intervención endovasc=
ular
tiene tasas de éxito del 88%, y la supervivencia a un año pue=
de
ser del 52%. Sin embargo, la necesidad de resección intestinal en ca=
sos
de necrosis puede complicar el pronóstico a largo plazo, especialmen=
te
en pacientes con síndrome del intestino corto.
En resumen, la IMA es una emergencia mé=
dica
que requiere un enfoque multidisciplinario para su diagnóstico y
tratamiento. La educación sobre los factores de riesgo y la
presentación clínica de la IMA es esencial para mejorar los
resultados en esta población vulnerable. La investigación
continua es necesaria para optimizar las estrategias de tratamiento y mejor=
ar
la supervivencia de los pacientes afectados. La implementación de pr=
otocolos
de diagnóstico y tratamiento más eficientes podría
contribuir a reducir la mortalidad asociada con esta grave condición=
.
CONCLUSIONES
La isquemia mesentérica aguda (IMA) es =
una
condición crítica que requiere atención médica
inmediata debido a su alta mortalidad y morbilidad asociadas. Su prevalenci=
a es
notablemente mayor en poblaciones ancianas y en aquellos con factores de ri=
esgo
como fibrilación auricular y aterosclerosis. La identificación
temprana de la IMA es esencial, ya que el retraso en el diagnóstico
puede llevar a necrosis intestinal irreversible y complicaciones severas.
El tratamiento de la IMA se centra en la
restauración del flujo sanguíneo, ya sea a través de
intervenciones endovasculares o cirugía de emergencia, dependiendo d=
e la
gravedad de la condición. La anticoagulación y el soporte
hemodinámico son fundamentales en el manejo inicial. La
intervención endovascular ha demostrado ser efectiva y menos invasiv=
a,
con tasas de éxito elevadas, mientras que la cirugía sigue si=
endo
necesaria en casos de necrosis intestinal.
La educación sobre los factores de ries=
go y
la presentación clínica de la IMA es crucial para mejorar los
resultados en esta población vulnerable. En resumen, la IMA es una
emergencia médica que requiere un enfoque multidisciplinario y una a=
tención
rápida para optimizar la supervivencia y minimizar las complicacione=
s a
largo plazo.
REFERENCIAS
Mestres Alomar G, Turrado=
-Rodriguez
V, Morales X, Riambau V. Preliminary clinical i=
mpact
on the implementation of a therapeutic algorithm for acute mesenteric ische=
mia.
Angiologia. 2024;76(3):131–9. Available f=
rom:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=3DS0003-31702024000300003&scrip=
t=3Dsci_abstract&tlng=3Den
Todo el contenido de LATAM Revista Latinoamericana de Cien=
cias
Sociales y Humanidades, publicados en este sitio está disponible=
s
bajo Licencia Creative Common=
s .
LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales=
y
Humanidades, Asunción, Paraguay.